병태생리학 - 심부전, 급성 심부전, 만성 울혈성 심부전, 좌심부전, 우심부전 증상 징후

심부전

 

1. 심부전의 임상적 분류

심부전은 원인에 따라 급성, 만성 심부전과 심박출량에 따라 고박출성, 저박출성 심부전, 또는 손상 부위에 따라 우심, 좌심부전, 심장주기에 따라 수축기성, 확장기성 심부전, 혈류의 울혈상태가 심장의 전방부인가 후방부인가에 따라 전향성, 후향성 심부전 등으로 분류한다.

그러나 이들 분류는 본질적으로 서로 다른 병적 상태를 의미하는 것이 아니라 단지 임상적 편의에 따른 심부전 상태를 지칭하는 용어에 불과하다.



1) 급성 심부전

급성 심부전은 심근이 갑자기 펌프기능을 상실할 때 일어나며 쇼크, 심정지, 실신, 돌연사 등 생명을 위협하는 심각한 상황을 야기한다.

급성 심부전은 대개 심기능장애 없이 순환성 울혈과 조직의 국소 빈혈증상이 몇 시간 내에 급격히 진행되는 임상적 상황이므로 급성 심부전이라는 명칭보다는 쇼크나 폐색전증 등의 원인 질환으로 설명하게 된다.

주요 원인은 급속한 혈액량 감소로 오는 쇼크나 심한 순환혈액량의 과부담을 들 수 있으며 관상동맥 혈전증이나 폐색전증, 심한 염증상태, 약물중독, 두부 손상 등으로 세동맥이 수축력을 잃어 혈액에 대한 저항력을 상실할 때 심한 저혈압과 함께 급성 심부전이 발생된다.
출혈이나 쇼크, 탈수(설사, 구토, 심한 발한, 과도한 상처 배액량)등은 세포외액의 감소로 인해 순환혈액량을 급속히 감소시킴으로써 급성 심부전을 일으킨다.
이와는 반대로 단위시간 내의 빠른 정맥주사는 순환혈량의 과잉증가로 인해 급성 심부전의 원인이 된다.
혈전이나 색전, 경색 등이 순환혈류를 차단하여 심부전을 초래한다. 혈전증은 심장 혹은 혈관 내에 형성된 혈액의 응괴상태로 혈관을 폐색 시켜 혈류를 차단하고 혈전의 일부가 떨어져 나가 혈류를 따라 순환하다가 심장, 폐, 뇌 등의 혈관에 색전을 형성하면 급성 심부전이 발생되어 생명을 위협한다.
정상 혈관내피 조직은 유연하여 섬유소나 혈괴가 부착되지 않으며 혈류의 속도가 빠르기 때문에 혈액이 응고될 시간적인 여유가 없으나 유연성이 감소되거나 혈류의 속도가 지연되고 혈액의 응고력과 혈액의 점성도가 증가될 때에는 혈전 형성이 훨씬 촉진된다.
2) 만성 울혈성 심부전

만성 심부전은 조직의 부적절한 관류로 인하여 울혈상태가 장기간에 걸쳐 서서히 진행되며 임상증상도 급성 심부전에 비하여 경미하다.

만성 심부전은 심장의 수축력 저하로 전신 정맥계의 지속적인 울혈로 인한 임상증상과 징후가 대부분이므로 만성 울혈성 심부전이라고 하며 일반적으로 심부전은 이를 의미한다.

심장은 좌우 2개의 펌프로 구성되어 있고, 이들은 각각 독립적인 기능을 유지하고 있다.

그러므로 이 두 펌프는 서로 독립적으로 기능을 잃게 되는데, 이것을 좌심부전 또는 우심부전이라 한다.

그러나 순환계는 폐쇄회로이고 심장의 활동은 양쪽 펌프 기능에 좌우되며 어느 쪽의 심실펌프 장애가 먼저 오느냐에 따라 좌심부전과 우심부전으로 나누어 설명하지만, 점차 좌우 양쪽 심장부전으로 진행된다.



(1) 좌심부전

좌심부전은 좌심실이 펌프기능장애로 인하여 전신혈관 속으로 동맥혈을 충분히 박출하지 못하는 상태를 말한다.

좌심실의 혈액 박출량이 감소하면 이에 대한 후방장애로 좌심방압 상승, 폐정맥압 상승으로 폐울혈을 초래한다.

좌심부전은 우심부전 보다 발생률이 훨씬 높다.

원인으로는 고혈압, 허혈성 심장질환, 류마티스 심장질환, 승모판 및 대동맥판 질환, 심근증, 심근염, 선천성 심질환 등이며 고혈압과 허혈성 심질환은 좌심부전의 가장 흔한 원인이다.

좌심부전이 일어나면 좌심실은 충분한 양의 혈액을 박출할 수 없으며 장기간에 걸쳐 빈맥, 심실확장, 심실비대 등의 보상기전이 나타나 신체의 순환요구에 대처하지만 어느 한계가 지나면 점차 수축력이 감소된다.

따라서 좌심방은 폐정맥으로부터 들어오는 동맥혈을 받아들이는 데에 지장을 받아 폐울혈을 일으키게 된다.

폐정맥압이 25mmHg 이상 상승되면 폐간질의 부종(급성 폐수종)이 일어나서 폐의 순응도가 낮아지고 호흡곤란이 심해지게 된다.



(2) 우심부전

우심부전은 우심실의 펌프기능 장애로, 폐순환계 속으로 정맥혈을 충분히 박출하지 못하는 상태로서 전신 정맥계에 울혈을 초래하는 것이 특징이다.

대부분 좌심부전에 이어서 나타나며 좌심부전으로 인한 폐울혈에 대한 저항으로 우심실 압력이 상승되어 발생된다.

그러나 우심부전은 좌심부전과 무관하게 발생되기도 한다.

원인질환으로는 좌심부전을 일으키는 고혈압, 허혈성 심장질환, 류마티스 심장질환 등과 삼첨판 및 폐동맥 협착증을 들 수 있다.

또 폐기종이나 기관지 확장증, 규폐증, 폐결핵과 같은 만성 폐질환은 독립적으로 우심부전을 일으키는 대표적인 질환이다.

만성 폐쇄성 폐질환(COPD)과 같은 만성 폐질환에서는 폐 저항이 상당히 높기 때문에 전신 순환에서 오는 정맥혈이 우심실에서 폐로의 흐름에 저항을 받게 되어 폐동맥압이 상승되고 계속적으로 우심실에 과부담을 주게 된다.

결국 폐동맥과 우심실이 확대되고 우심실의 펌프기능 장애를 일으키게 된다.

폐질환으로 인하여 우심부전을 일으키는 병적 상태를 폐성심질환 또는 폐심장증이라 하며 우심실 비대 이전에 폐동맥압 상승이 선행되는 것이 특징이다.

우심부전으로 인한 전신 정맥계의 울혈은 하지, 소화기관, 간, 콩팥 등에 울혈을 일으키고 이로 인해 하지 및 전신 부종, 간 비대, 경정맥 울혈 등을 볼 수 있다.

우심부전 상태는 결국 좌심부전으로 진행된다.